兩部門：舉報違法違規(guī)使用醫(yī)保基金最高獎勵20萬元

中新網(wǎng)11月25日電 據(jù)國家醫(yī)保局網(wǎng)站消息，近日，國家醫(yī)保局、財政部聯(lián)合制定了《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》(以下簡稱《獎勵辦法》)，該辦法將于2023年1月1日正式施行?！丢剟钷k法》明確把針對所有違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈呐e報納入獎勵范圍，并結(jié)合各地實際情況，規(guī)定按照案值的一定比例給予舉報人一次性獎勵。同時將獎勵金額上限由10萬元提升至20萬元，并設(shè)置了最低200元的獎勵金額下限。

2018年11月，國家醫(yī)保局會同財政部聯(lián)合印發(fā)了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》(以下簡稱《原獎勵辦法》)，建立起對舉報欺詐騙保進行獎勵的制度。

該制度在發(fā)動社會力量參與基金監(jiān)管、維護醫(yī)?；鸢踩确矫姘l(fā)揮了重要作用。目前，全國31個省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團均建立了相應(yīng)舉報獎勵制度，促進了政府監(jiān)管和社會監(jiān)督的良性互動，營造了基金監(jiān)管社會共治、共享良好氛圍。廣大群眾監(jiān)督意識不斷提升，積極參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，各地舉報獎勵人次、獎勵發(fā)放金額、查處違規(guī)金額逐年增加，社會監(jiān)督對打擊欺詐騙保的作用日益顯著。各級醫(yī)保部門先后獎勵舉報人2570余人次，發(fā)放舉報獎勵近500萬元，天津、浙江、廣西等三省(區(qū)、市)單人次獲最高獎勵10萬元，根據(jù)相關(guān)群眾舉報線索查實并追回醫(yī)保違規(guī)金額1.58億元。

為進一步適應(yīng)基金監(jiān)管新形勢，充分發(fā)動群眾、依靠群眾、鼓勵群眾參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，持續(xù)強化社會監(jiān)督作用，共同守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，國家醫(yī)保局聯(lián)合財政部根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合各地舉報獎勵工作實際情況，對《原獎勵辦法》進行了修訂。

《獎勵辦法》作為《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》的配套文件，共十五條，規(guī)定了舉報獎勵制度的目的依據(jù)、適用范圍，以及獎勵的原則、條件、標準、發(fā)放、領(lǐng)取、兌付、收回等內(nèi)容，同時也充分體現(xiàn)了在深化有獎舉報制度、鼓勵群眾參與監(jiān)督等方面的考慮。

為進一步調(diào)動群眾舉報積極性，擴大群眾舉報范圍，持續(xù)強化社會監(jiān)督對打擊違法違規(guī)問題的重要作用，切實織密基金監(jiān)管網(wǎng)，有效構(gòu)建社會共治格局，《獎勵辦法》明確把針對所有違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈呐e報納入獎勵范圍，并結(jié)合各地實際情況，規(guī)定按照案值的一定比例給予舉報人一次性獎勵。同時將獎勵金額上限由10萬元提升至20萬元，并設(shè)置了最低200元的獎勵金額下限，充分發(fā)揮獎勵激勵作用，積極鼓勵、引導(dǎo)群眾參與社會監(jiān)督。

《獎勵辦法》規(guī)定了獎勵金額的上限和下限，因考慮到各地經(jīng)濟發(fā)展水平不一致等因素，未對具體獎勵標準作統(tǒng)一規(guī)定，各省級、市級醫(yī)療保障行政部門和財政部門，可結(jié)合當?shù)貙嶋H情況，在本辦法框架內(nèi)針對獎勵標準作出具體規(guī)定。各地在制定具體獎勵標準時，可結(jié)合舉報線索對案件查處的價值不同、違規(guī)處理的方式不同(協(xié)議、行政、司法等處理方式)、違規(guī)金額的數(shù)量不同、違法違規(guī)行為的性質(zhì)不同等情況分別設(shè)定獎勵標準。

此外，異地就醫(yī)直接結(jié)算涉及的基金損失也納入案值計算。按照相關(guān)醫(yī)保政策，異地就醫(yī)直接結(jié)算實行就醫(yī)地監(jiān)管、投訴舉報處理遵循屬地管理原則?！丢剟钷k法》規(guī)定舉報獎勵由處理舉報的醫(yī)療保障行政部門負責發(fā)放，對符合獎勵條件的舉報人應(yīng)當按照案值的一定比例給予獎勵，同時指出案值是指舉報事項涉及的應(yīng)當追回的醫(yī)保基金損失金額，該概念已實際包含了異地就醫(yī)直接結(jié)算涉及的基金損失。

來源：中新網(wǎng)